Entendiendo las características e importancia de la Red, me comprometo a registrar la información epidemiológica de los pacientes que concurran a mi consulta con diagnóstico de “linfoma cutáneo primario”
Nombre y Apellido (*):
Domicilio particular:
Teléfono y/o celular (*):
Nombre de la institucion o servicio publico o privado(*)
Ciudad
Provincia
País
Especialidad adquirida
Matricula Nacional Nº (*)
DNI (*)
Mail de contacto (*)